Create Account




Forget Password

Authors

Cemalettin Koç
İnönü Üniversitesi Turgut Öz...
Emrah Otan
İnönü Üniversitesi Tıp Fakül...
S. Murat Hopoğlu
İnönü Üniversitesi Tıp Fakül...

Who liked this


Cemalettin Koç
İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tı...
20.10.2014

Volkan İnce
İnönü Üniversitesi, Karaciğer Nak...
13.08.2014

Followers


Volkan İnce
İnönü Üniversitesi, Karaciğer Nak...
13.08.2014

Mortal Opportunistic Infectıons After Liver Transplantation: Invasive Aspergillosis

Invasive Aspergillosis
Articles > General Surgery
Submitted : 18.03.2014
Accepted : 19.05.2014
Published : 13.08.2014

Turkish abstract

İmmunsüpresif hastalarda görülen fırsatçı enfeksiyonlar arasında invaziv aspergillozisin mortalitesi çok yüksektir. Mortalite oranı %25 -69 arasında değişirken, merkezi sinir sistemi tutulumunda mortalite oranı % 90?lara ulaşır. Tedavinin başarısı için anahtar nokta sorumlu mikro organizmanın belirlenmesi, erken tanı ve en önemlisi agresif bir yaklaşım ile cerrahi ve medical tedavinin kombine edilmesidir.

Introduction

Aspergillozis, karaciğer nakli sonrası görülen fırsatçı enfeksiyonlar arasında mortalitesinin yüksek olmasıyla dikkat çekmektedir 1. İnvaziv fungal enfeksiyonlar karaciğer nakli alıcıları da dahil olmak üzere immün sistemi baskılanmış hastalarda önemli bir sorun oluşturur ve görülme sıklığı % 5 - 42 arasında değişmektedir, 2. Bağışıklığı baskılanmış konakta sistemik mantar enfeksiyonlarında Candida?dan sonra ikinci en sık etken Aspergillus türleridir. Merkezi Sinir Sisteminde (MSS) ise  C. Neoformans?tan sonra ikinci olarak en sık  enfeksiyon etkeni Aspergillus?tur 1. Invaziv mantar enfeksiyonu ile ilgili ölüm oranı % 25 -69 arasında değişirken, MSS?yi tutan Aspergillus enfeksiyonunda oran % 90?lara ulaşır 2. Çalışmamızda, enstitümüzde yapılan bir karaciğer nakli sonrasında gözlenen invaziv aspergillosis vakasını sunmayı amaçladık.

Case Report

Altmış yedi  yaşında bayan hastaya,  otoimmun hepatite bağlı son dönem  karaciğer yetmezliği tanısıyla  kadaverik karaciğer nakli yapıldı.  Preoperatif kronik obstrüktif akciğer hastalığı öyküsü olan hastanın postoperatif mekanik ventilasyon gereksinimi altı gün sürdü ve postoperatif altıncı gün ekstübe edildi. Postoperatif dokuzuncu gün servise alındı. Servis izleminde postoperatif 16. gün genel durumunun bozulması, bilinç bulanıklığı ve solunum sıkıntısı gelişmesi üzerine yeniden organ nakli yoğunbakım ünitesinde izlemine karar verildi ve elektif olarak entube edilip mekanik ventilasyon uygulamasına geçildi. Akciğer grafisinde ve toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT)?de sol  lobda solid, kaviter görünümlü lezyon tespit edildi (Şekil 1) ve fungal enfeksiyon öntanısı ile, aspergillozis olasılığı da göz önüne alınarak vorikonazol tedavisine başlandı.

Şekil 1
Thorax BT?de sol lobda solid, kaviter görünümlü lezyon

 

Hastanın izleminde akciğerdeki kaviter lezyonların etyolojisine yönelik  tanı için lezyonlardan akciğer biyopsisi, kültür örneği yapılmamış olsa dahi  alınan derin trakeal aspirasyon kültür sonuçları aspergillus olarak geldi. Hastanın uzayan entübasyon gereksinimi nedeni ile trakeaostomi açıldı. Sol akciğerdeki kaviter lezyona sekonder gelişen pnömotoraks nedeniyle takılan göğüs tüpünden pürülan içerikli drenaj geldi, kültür materyalinde Aspergillus üredi. Sağ akciğerde de ampiyem öntanısı ile göğüs tüpü takıldı. Akciğerde bilateral kaviter lezyonlara sekonder gelişen pnömotoraks ve Aspergillus enfeksiyonunun yol açtığı yaygın akciğer parenkim hasarı nedeniyle hastaya 14 gün süreyle ekstra korporeal membran oksijenizasyonu (ECMO) tedavisi yapıldı. Hastada, sedasyon uygulanmamasına rağmen izlenen bilinç bulanıklığı nedeniyle yapılan kraniyal magnetik rezonans (MR) tetkikinde en büyüğü sol paryetooksipitalde olmak üzere bilateral yaygın subkortikal septik hemorajik emboli lehine yorumlanan nodüler lezyonlar gözlendi  (Şekil 2a-b).

Şekil 2
Kraniyal MR tetkikinde en büyüğü sol paryetooksipitalde olmak üzere bilateral yaygın subkortikal septik hemorajik emboli lehine yorumlanan nodüler lezyonlar

 

Sepsis tablosu derinleşen, çoklu organ yetmezliği uygulanan tedaviye rağmen düzelmeyen hasta postoperatif 44. günde hayatını kaybetti.

Discussion

Aspergillus toprakta, havada, bitkiler üzerinde,organik atıklar ve gıdalarda yaygın olarak bulunur ve karaciğer nakli sonrası alıcılarda % 4,5-10 sıklıkta izole edilir,  ancak bu izolasyon her zaman klinik olarak belirgin bir hastalıkla ilişkili değildir. Invaziv aspergillozis enfeksiyonu farklı tedavi rejimlerine rağmen yüksek mortalite oranlarını korumaktadır. Erken postoperatif  dönemde bu risk en yüksektir ve enfeksiyonların %72?si  ilk 30 gün içinde ortaya çıkar (en sık 13.- 17. günler arası) 1. Bizim hastamızda da enfeksiyon postoperatif 16. gün gelişti. Aspergillozis en sık solunum sistemini etkiler, ancak bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda,  beyin, kalp , göz ve cilt invaziv formlarını da içerebilir 3. Böbrek fonksiyon bozukluğu ve nakil revizyonu invaziv aspergillozis için önemli risk faktörleridir 3. Diğer risk faktörleri ise başta uzamış operasyon süresi, nakil öncesi serum kreatinin düzeyleri, intraoperatif kan/kan ürünü transfüzyonu miktarının artması, gastrointestinal ya da vasküler komplikasyonlar,  antibiyotik ve steroid tedavisi, HCV enfeksiyonu, re-transplantasyon, preoperatif sitomegalovirus (cytomegalovirus (CMV)) varlığı ve operasyon öncesinde HHV6 seronegatifliği suçlanan faktörler arasındadır 1. Bizim hastamızda postop 7. güne kadar uzamış mekanik ventilasyonun rolünden bahsedebiliriz. Aspergillus?un MSS enfeksiyonu için üç olası yol vardır: a) uzak primer lezyonlardan (örneğin: akciğer) hematojen yayılma; b ) doğrudan beyinin  anatomik olarak komşu alandan uzatsısı olarak (örneğin: paranazal sinüsler); c) beyin cerrahisi operasyonları sonrası direkt enfeksiyon 2. Yüksek immünsüpresyon mantar enfeksiyonlarına olan hassasiyeti arttırır 1

Her ne kadar bizim olgumuzda akciğerdeki kaviter lezyonların etyolojisine yönelik  tanı için lezyonlardan akciğer biyopsisi, kültür örneği yapılmamış olsa dahi, derin trakeal aspirasyon ve Pnömatoraks nedeniyle takılan tüpten alınan materyelin kültür sonucu aspergillus enfeksiyonu olarak raporlanmış olup, klinik ve radrolojik bulguları lehine olan MSS enfeksiyonu için odak olduğu kanısındayız Literatürde, karaciğer transplant alıcılarında bildirilen serebral aspergillozis vakalarının çoğu ölümcüldür ve  antifungal ilaçlar enfeksiyon tedavisinde tek başına etkili değildir 1.

Sonuç: Yüksek riskli hastalarda, anti-fungal profilaksisi için çalışmalar yapılmasına rağmen, aspergillozisin tedavisi konusundaki etkinliği tartışmalıdır 1. BT veya MR incelemelerinde lezyon şüphelendirebilir,  ancak yalnızca patolojik inceleme ile teyit edilebilir 2. Tanısal zorluk nedeni ile erken bronşial aspirasyonları veya nöroşirürjik biopsiler önerilir 3. Hastalığın kritik döneminde, yaşamsal fonksiyonların devam ettirilemediği durumda  ECMO tedavisinin faydalı olacağı kanaatindeyiz. Tedavinin başarısı için anahtar nokta sorumlu mikro organizmanın belirlenmesi, erken tanı ve en önemlisi agresif bir yaklaşım ile cerrahi ve medikal tedavinin kombine edilmesidir 4.

Acknowledgement

Katkılarından dolayı Doç.Dr. Cemalettin AYDIN ve Doç.Dr. Bülent ÜNAL'a teşekkür ederiz.

References

  1. Tsitsopoulos PP, et al.  Successful, combined long-term treatment of cerebral aspergillosis in a liver transplant patient. Virulance. 2010 Sep-Oct; 1(5): 465-7.
  2. Iemmolo RM, et al.   Cerebral aspergillosis in a liver transplant recipient: a case report of long-term survival after combined treatment with liposomal amphotericin B and surgery.  J Hepatol.  1998; 28: 518-22.
  3. Cherian T, et al.   Treatment of refractory  cerebral aspergillosis in a liver transplant recipient with voriconazole: case report and review of the literature.   Exp  Clin Tranplant.  2012;10:482-6.
  4. Takeda K, et al.  A case of successful resection after long-term medical treatment of invasive pulmonary aspergillosis following living donor liver transplantation.  Transplant Proc. 2007;39 (10): 3505?8.
Keywords : İnvazıv aspergillosis , Erken tanı , Tedavi

Comments

Login for send comment.