A Significant Variation of Spinal Accessory Nerve

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

İnternal juguler ven (İJV) ve spinal aksesuar sinir (SAS), boyun diseksiyonlarında önemli tanımlayıcı anatomik yapılardır. SAS 11. kraniyal sinir olup, trapezius ve sternokleidomastiod kaslarının motor siniridir. Hasarlanması sonucunda omuz ağrıları, kolda abduksiyon kısıtlılığı, düşük omuz gibi sorunlar ortaya çıkar. İJV baş boyun bölgesinin majör venöz drenajını sağlaması nedeni ile önemli bir vasküler yapıdır. Bundan dolayı bu yapıların anatomisi ve varyasyonlarının bilinmesi cerrahi sırasında hasarlanma riskini azaltmak adına önemlidir.

Embriyolojik hayatta üç ana ven sistemi bulunmaktadır. Bunlar,  vitellin (omfalomezenterik) venler, umbilikal venler ve kardinal venlerdir. Baş-boyun ve üst ekstremite drenajını bilateral anterior kardinal ven (prekardinal ven) yapmakla birlikte alt ekstremite ve vücudun kaudal kısmını bilateral posterior kardinal ven (postkardinal ven) yapar ¹. İJV?nin embriyolojik hayatta köken aldığı yapı prekardinal ven olup ^3-6. gestasyonel haftalar arasında bu venin gelişim bozukluklarının İJV?nin gelişimsel ve seyir anomalileri ile sonuçlandığı öne sürülmektedir ².

Bu olgu sunumunda,  İJV mediyalinde seyreden SAS olgusu literatür bilgileri ışığında sunulmuştur.

Case Report

Sağ preaurikuler bölgede 3x2 cm boyutlarında ağrısız şişlik şikayetiyle kliniğimize başvuran 61 yaşındaki erkek hastaya yapılan tetkikler sonucunda parotis bezinde mukoepidermoid karsinom tanısı konuldu. Hastaya total parotidektomi ve İJV, SAS ile strenokleidomastoid kas korunarak fonksiyonel boyun diseksiyonu ameliyatı yapıldı. Boyun diseksiyonu sırasında,  level 2 bölgesi diseksiyonunda SAS?ın İJV?nin 1/3 üst kısmının mediyalinden geçtiği saptandı (Şekil 1). Operasyon sonrasında herhangi bir komplikasyona rastlanmadı .

Şekil 1 Boyun sağ taraf, Spinal aksesuar sinirin IJV nin medialinden geçişinin intraoperatif görünümü. Kalın ok: IJV (lateral) İnce ok: SAS (medial)

Discussion

Boyun diseksiyonları baş boyun kanserleri tedavisinde önemli bir yere sahiptir.  Boyun diseksiyonları sırasında özellikle level 2 bölgesi diseksiyonunda bu bölgede yer alan SAS ve İJV arasındaki ilişkinin bilinmesi bu yapıların cerrahi diseksiyon sırasında korunması açısından önemlidir.

SAS?ın eksternal dalı juguler foramenin altında, stilohiyoid ve digastrik kasların inferiorunda, İJV?nin de  lateralinde seyreder. Nadiren de olsa sinir venin medialinde yer alır ve sonra arka ve aşağıya doğru giderek sternokleidomastoid kasın iç yüzüne ve kasın üst kısmına doğru ilerler ³. SAS?ın İJV?nin mediyalinde olduğu durumlarda İJV?nin yaralanma olasılığı artmaktadır  ⁴ .

SAS?ın iyatrojenik yaralanmalarında önemli morbidite nedeni olan omuz sendromu ortaya çıkabilir. Bu sendrom omuz ağrısı, omuz hareketlerinde kısıtlılık ve omuz düşüklüğü gibi bulgularla karakterizedir ⁵. Sobol ve ark. yaptığı çalışmada selektif boyun diseksiyonu yapılan hastaların %22?sinde omuz sendromu olduğunu bildirmişlerdir. Sinirde kesi olmasa da diseksiyon sırasında SAS traksiyonu, elevasyonu ve skletonizasyonu gibi manipülasyonların iskemi ve nöropraksiye neden olması,  sinir fonksiyonlarında azalmaya sebep  olabilmektedir ⁶.

Saman ve ark. yaptığı kadavra çalışmasında olguların %80?inde SAS?nin İJV?nin lateralinden geçmesine rağmen %19 oranında da mediyalinden geçtiğini bildirmişlerdir ⁷. Ayeni ve ark.?nın çalışmasında ise SAS?nin %75-90 oranında İJV?nin lateralinden, %10-25 oranında mediyalinden geçtiği gösterilmiştir  ⁸.  Kaynak Ayeni ve ark değil. Prades ve ark. tek taraflı boyun diseksiyonu yapılan 750 hastanın 3?ünde İJV duplikasyon anomalisine rastlamış ve bu üç olguda SAS?ın İJV?nin içinden geçtiğini bildirmişlerdir ⁹.

Kierner ve ark. yaptığı kadavra çalışmasında SAS %44 oranında İJV?nin lateralinden, %56 oranında ise medialinden geçmektedir  ¹⁰.  Matthew ve ark. yaptığı çalışmada ise SAS?nin, 112 (%96) vakada İJV?nin lateralinden, 3 (%3) vakada medialinden, 1 (%1) vakada ise içinden geçtiğini bildirmişlerdir ¹¹.

 Bazı otörler, bu sonuçların kadavra çalışmalarında canlı diseksiyonlardan  farklı olmasının nedeni olarak da kadavralardaki dokuların canlı dokulara göre şeklinin değişmiş olması ve özellikle İJV gibi damarların büzüşmesi gibi durumlar olduğunu ileri sürmüşlerdir ¹².

Sonuç olarak  sıklıkla olmasa da SAS, İJV mediyalinden geçebilmektedir. Sinir ve ven arasındaki anatomik ilişkilerin ve olası varyasyonların bilinmesi, boyun diseksiyonu  sırasında sinir ve ven hasarını önlemek adına önemlidir. 

References

1. Lee BB. Venous embryology : The key to understanding anomalous venous conditions. Phlebolymphology. 2012; 19: 170-82.
2. Alaani A, Webster K, Pracy JP. Duplication  of internal jugular vein and relation to the spinal accessory nerve.  Br J Oral  Maxillofac Surg. 2005; 43: 528-31.
3. 3. Bailey BJ, Johnson JT.  Baş-boyun cerrahisi-otolarengoloji. In: Medina JE, editor . Boyun Diseksiyonu. Ankara: Ayrıntı Basımevi; 2011.p.1585-1609.
4. Cömert E, et al. İnternal juguler venin duplikasyon anomalisi.  Acta Oncologica Turcica.  2004; 37: 1-2:14-6.
5. Nahum AM, Mullally W, Marmor L. A syndrome resulting from radical neck dissection. Arch Otolaryngol. 1961; 74: 424-8.
6. Sobol S,  et al. Objective comparison of physical disfunction after neck dissection. Am J Surg. 1985; 150: 503-9.
7. Saman M, Etebari P, Pakdaman MN, Urken ML. Anatomic relationship between the spinal accessory nerve and the jugular vein: a cadaveric study. Surg Radiol Anat.  2011; 33: 175-9.
8. Gardiner KJ, Irvine BW, Murray A. Anomalous relationship of the spinal accessory nerve to the internal jugular vein. Clin  Anat. 2002; 15: 62-3.
9. Prades JM, Timoshenko A, Dummollard JM. High duplication of the internal jugular vein. Surg Radiol Anat. 2002; 24: 129-32.
10. Kierner AC,  et al. Surgical anatomy of the spinal accessory nerve and the trapezius branches of the cervical plexus. Arch Surg.  2000; 135: 1428-31.
11. Matthew L, Hinsley MD,  Gregory K, Hartig MD. Anatomic relationship between the spinal accessory nerve and internal jugular vein in the upper neck.  Otolaryngol Head  Neck Surg. 2010; 143: 239-41
12. Lévy D, et al. Relations of the accessory nerve with the internal jugular vein: surgical implications in cervical lymph node clearances. Surg Radiol Anat. 2001; 23: 155-7.