A Case Report on Popliteal Entrapment Syndrome of a Child

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Popliteal arter tuzaklanma sendromu, daha çok genç yaşlarda ve özellikle erkeklerde alt ekstremitede iskemi ile ortaya çıkan doğumsal bir patolojidir. İlk defa 1879 yılında Anderson Stuart tarafından tanımlamıştır. Terminolojiye 1965 yılında Love ve Whelen tarafından geçirilmiştir ¹. Gastrocnemius kasının medial başının ve popliteal arterin anormal ilişkisi sonucu meydana gelir ². Popliteal tuzaklanma sendromuna nadien rastlanır ve literatürde 18 yaş altında daha da nadir olarak bildirilmiştir ³.

Case Report

On yaşındaki erkek hasta kliniğimize 1 yıldır devam eden sağ alt extremite ağrısı ve yeni başlayan soğukluk şikayeti ile başvurdu. Ağrısı 30-40 metre yürümekle artan ve dinlenmekle azalan hasta ortopedi kliniğinde değerlendirilmiş ve yapılan tetkiklerinde ortopedik patoloji saptanmamış.  Fizik muayenede sağ popliteal arterde ve distalinde nabızları alınamayan hastanın diz altından itibaren ekstremitesi soğuktu.  Siyanoz, paralizi veya parestezi saptanmadı. Sağ birinci parmakta ülsere yarası mevcuttu. Sol alt ekstremite ise distal nabızları palpabldı. Yapılan doppler ultrasonografide (USG), kronik emboli lehine bulgu saptandı. Hastaya yapılan periferik konvansiyonel anjiyografisinde sağ popliteal arter oklüzyonu saptanması (Şekil 1) üzerine, acil tromboembolektomi yapıldı. Fogarty katateri (3-4 F) distale 55 cm kadar ilerletilebildi ve kronik organize trombus alındı.  Geriakım zayıf, antegrad akım güçlü alındı. Distal nabızlar postoperatif dönemde filiform idi.

Şekil 1 Preoperatif periferik anjiyografide sağ popliteal arter oklüzyonu.

İskemik alt extremite kliniği düzelmeyen hastanın çocuk yaş grubunda olması nedeniyle PATS düşünülerek etyolojiye yönelik manyetik rezorans görüntüleme (MRI) ile değerlendirildi. Sağ alt extremitede popliteal arterin, gastrcknemius medial başı ile tuzaklandığı saptandı ve tip 4 PATS ile uyumlu olarak değerlendirildi.

Hasta iskemik alt extremite kliniği ile acil operasyona alındı.  Popliteal fossa açılıp fibröz bantlar eksize edildi, gastrocnemius başı mediale tespit edilerek sabitlendi. Fogarty kateteri (3F) ile distale tromboembolektomi yapıldı. Geriakım kuvvetli bulundu. Postoperatif dönemde klinik iyileşme saptandı. Distal nabızlar doppler USG ile trifazik olarak değerlendirildi. Kontrol amaçlı bilgisayarlı tomografik (BT) anjiyografi çekildi. Popliteal arter ve distalinde akım patent olarak değerlendirildi (Şekil 2A-B).

Şekil 2A Postoperatif BT Anjiyografi

Şekil 2B Postoperatif BT Anjiyografi

Discussion

Popliteal arter tuzaklanma sendromu; anatomik ve fonksiyonel tuzaklanma olarak iki kategoriye ayrılır. Fonksiyonel tuzaklanma anatomik bozukluk olmadan stres manevraları ile meydana gelir. Sağlıklı bireylerin %50?sinde dorsifleksion ile fonksiyonel tuzaklanma olabilir ⁴. Popliteal tuzaklanma dört anatomik tiple sınıflandırılmıştır. Beşinci tipte popliteal ven de dahil edilmiştir. Tip altı ise fonksiyonel tuzaklanma olarak tanımlanmıştır (Tablo 1).

Tablo 1. PATS sınıflaması:

Tip I: GMB normal, PA anormal seyirli veya mediale yönelmiş.

Tip II: GMB lateralde yerleşimli, PA'da yönelme yok.

Tip III: GMB'den ayrılan anormal bir kas demeti PA'i sarmış.

Tip IV: PA derinde yerleşimli ve popliteus kası veya fibröz bir bant ile baskılanması.

Tip V: Herhangi bir tipte PA ile birlikte popliteal vende baskılanma.

Tip VI: Fonksiyonel tuzaklanma

GMB: gastrocnemius medial başı

PA: popliteal arter

Collins?in 12 olguluk serisinde, Tip 1: %5, Tip II: %32, Tip III: %26, Tip IV: %37, Tip V ise %0 oranlarında saptanmıştır ⁴. Olgumuzda, %35 görülme sıklığı olan Tip IV PATS mevcuttu. Genellikle 20-30 yaş arası görüldüğü bildirilmesine rağmen olgumuz 10 yaşında idi.

Klinik olarak alt ekstremitede kladikasyon yakınması olan ve akut iskemi bulguları ile başvuran genç hastalarda PATS olabileceği düşünülmelidir. Klinik şüphe sonrası kesin tanı doppler USG ve BT-anjiyografi ile konulabilir. İleri tetkik olarak MRI anjiyografi ve kontrast arteriyografi yapılabilir.

Doğumsal bir patoloji olması nedeniyle medikal yaklaşımın yeri yoktur. Popliteal tuzaklanmanın tedavisi cerrahidir. Hastalara erken tanı konularak kalıcı arter hasarı oluşmadan  musculotendineus eksizyonu ile dekompresyon yapılmalıdır ⁵. Çoğu olguda basit miyotomi yeterli olmaktadır. Komplikasyon gelişmiş vakalarda vasküler cerrahi yaklaşım uygundur. Arteriyel rekonstrüksiyon yapılabilir. Endovasküler tedavinin etkinliği henüz bildirimemştir ^5,6. Postoperatif medikal izlemde antikoagülanlar, antiagreganlar  ve arteriyel vazodilatör ajanlar verilebilir ^6,7.

Genç erişkinlerde, özellikle 30 yaş altındaki hastalarda, dizin pasif dorsifleksiyonunda veya kuvvetli plantar fleksiyonda nabız alınamaması ile tanıyı destekleyen bulgulardır. Özellikle kardiyovasküler risk faktörü bulunmayan genç hastalarda PATS ayırıcı tanıda akla gelmelidir. Tedavide cerrahi ile dekompresyon iyi sonuçlar vermektedir. 

References

1. Pham TT, Kapur R, Harwood MI. Exertional leg pain: teasing out arterial entrapments. Curr Sports Med Rep 2007;6: 371-5.
2. Gemayel G, et al. Popliteal artery entrapment syndrome: report of two cases. Vascular 2012; 7.
3. Taslakian B, et al.  Popliteal artery entrapment presenting as acute limb ischemia: treatment with intra-arterial thrombolysis. Case report and review of the literature. Eur J Pediatr. 2012 Nov;171(11):1703-6.
4. Çakmak A, Köksoy C. Chronic occlusive disease of the lower exremity. J Surg. Med Sci 2006; 2(25): 32-44.
5. W. D. Turnipseed. Popliteal entrapment syndrome, Journal of Vascular Surgery 2002; 35 (5),  910?15.
6. Baltopoulos P, Filippou DK, Sigala F. Popliteal artery entrapment syndrome. Anatomic or functional syndrome? Clin J Sport Med 2004; 14: 8-12.
7. DeAlmeida MJ, et al. Extrinsic compression of popliteal artery in asymptomatic athlete and non athlete individuals. Int Angiol 2004;23: 218-29.