Turkish abstract

Introduction

Lombar disk hernisi,  sık tekrarlayan bel ağrısı, ve  bacak ağrısı gibi radikülopati yakınmaları ile prezente olabilen, beraberinde sıklıkla nörolojik bulguların da olduğu yaygın halk sağlığı sorunudur. Bel ağrısı,  etyolojisinde ilk sırada yer almaktadır. Yüzde doksan oranında cerrahi dışı tedaviler ile takip edilmekte, geri kalan olgular cerrahi tedavi görmektedir^1-3. İlerleyici nörolojik defisit bulguları ve kauda ekuina sendromu bulguları cerrahi tedavinin acil şartlarda yapılmasını gerektirir ¹. Biz bu yazıda,  sol L5-S1 disk  hernisi nedeni ile takip ettiğimiz, 6 aylık takiplerde klinik ve radyolojik olarak düzelme gelişen olguyu sunduk.

Case Report

Kırk bir yaşında ofis çalışanı bayan hasta 6 aydır mevcut bel ağrısı, son 2 ayda gelişen sol bacak ağrısı yakınması ile polikliniğimize başvurdu. Hastaya çekilen lomber manyetik rezonans (MR)  incelemede sol  L5-S1 aşağı migre, foramene uzanan disk hernisi ve aynı mesafede anterolistezisi içeren instabilite görüldü (Şekil 1 a,b).

Şekil 1 Lomber MR incelemede sol L5-S1 aşağı migre, foramene uzanan disk hernisi (kırmızı oklar) ve aynı mesafede anterolistezisi içeren instabilite görüldü.

Hastaya cerrahi müdahale önerildi. Ancak,  hasta küçük çocuğu olduğunu ifade ederek önerilen operasyonu kabul etmedi. Hastaya medikal tedavi ve fizik tedavi önerildi. Hasta 6 ay sonra kontrol amacı ile polikliniğimize yeni çekilmiş lomber MR’ı ile başvurdu. Lomber MR’ında aşağı migre parçanın olmadığı, anterolistezis görüntüsünün devam ettiği görüldü (Şekil 2 a,b).

Şekil 2 Hastanın kontrol Lomber MR ında aşağı migre parçanın olmadığı, anterolistezis görüntüsünün devam ettiği görüldü.

Aktif yakınmasının olmadığını ifade eden hastanın yapılan nörolojik muayenesinde düz bacak germe testinde straight-leg raising (SLR)  bilateral serbest, motor duyu ve refleks defisit yoktu.

Discussion

Lomber disk hernilerinde konservatif tedavilere cevap vermeyen ve cerrahi tedaviye giden olgular tüm olguların % 5-10’unu oluşturur ¹. Lomber disk hernisi olgularında diskin spontan gerilemesi nadir görülen bir durumdur ^2,4. 1984 yılında Guinto ilk kez bilgisayarlı tomografi ile regresyon gösteren disk olgusunu sunmuştur ^3,5. Lomber MR ile lomber disk regresyonunun gösterilmesi 1985 yılında Teplick ve Haksin tarafından yapılmıştır ⁶.

Lomber diskin regresyonuna yönelik mekanizma tam olarak anlaşılamamış olup, ortaya atılmış hipotezler mevcuttur. Posterior longitudinal ligamanın retraksiyonu, immünolojik reaksiyon, dehidratasyon, epidural mesafede diskin makrofajlarca lizise uğraması gibi başlıca hipotezler ortaya atılmıştır ⁴. Bunlardan en çok kabul gören ise herniye diskin vücut tarafından yabancı cisim gibi görülmesi ve inflamatuar süreç ile birlikte enzimatik yıkım ve fagositoz ile ortadan kaldırılmasıdır ⁵.

Ahn ve ark., lomber disk herniasyonunun transligamentöz özellikte olmasının regresyon için önemli bir ipucu olduğunu bildirmişlerdir. Transligamentöz herniye parça epidural alanda makrofaj infiltrasyonuna uğrayarak lizise gittiğini ifade etmiştir ⁷. Bizim olgumuzda da transligamentöz parçanın 6 ay sonraki kontrolünde olmaması makrofajlarca lizise uğradığını düşündürmekte ve bu hipotezi desteklemektedir.

Lomber disk hernilerinde acil cerrahi girişim gerektiren endikasyonların başında, nörolojik defisit artışı ve kauda equina sendromu gelmektedir ^3,5,8. Bu durumlar haricinde konservatif tedavi ile hasta takip edilmelidir. Olgumuzda ise kendi isteği ile operasyonu kabul etmemesine rağmen 6 ay kontrolünde diskin spontan regrese olduğunu gördük.

Sonuç

Lomber disk hernilerinin kısmi ya da tam olarak regresyon gösterdiği literatürde birçok çalışmada gösterilmiştir. Acil cerrahi girişim endikayonu olmayan, ağrısı kontrol edilebilen hastalarda öncelikli olarak konservatif tedavi göz önünde bulundurulmalıdır.

References

1. Hermenau S, Grauger JN. The evaluation and management of axial neck and low back pain. In: Rao R, Smuck M, editors. Orthopedic Knowledge Update. Spine 4, Chapter 25. Madrid, España: AAOS; 2012; p.283-92.
2. Gezici AR, Ergün R. Spontaneous regression of a huge subligamentous extruded disc herniation: short report of an illustrative case. Acta Neurochir.  2009;151(10):1299-300.
3. Guinto FC Jr, Hashim H, Stumer M. CT demonstration of disc regression after conservative therapy. Am J Neuroradiol.  1984;5(5):632-3.
4. Mirza i H, et al. Servikal disk hernisinde spontan rezorbsiyon. Türkiye Klinikleri J Med Sci. 2003;23:480-2.
5. Sei A, et al.  Spontaneous regression of lumbar hernia of nucleus pulposus. Follow–up study of 4 cases by repeated magnetic resonance imaging. Rev Chir Orthop Reparatrice Apar Mot. 1994; 80(2):144-9.
6. Teplick JG, Haskin ME.  Spontaneous regression of herniated nucleous pulposus. AJR.  1985;145:371-5.
7. Ahn SH, Ahn MW, Bun WM. Effect of the transligamentous extension of lumbar disc herniations on their regression and the clinical outcome of sciatica. Spine.  2000;25:475-80.
8. Cüce F,et al. Spontaneous regression of lumbar disc herniation correlated with clinical and radiological ımprovement: Case report. J Neurol Sci  [Turkish].  2015;3:262-5.