Turkish abstract

Introduction

Median sinirin,  karpal tünelin proksimalinde ikiye ayrılması bifid median sinir olarak adlandırılır. Bifid median sinir varyasyonu literatürde %2,8?e varan oranlarda rapor edilmiştir ⁵. Bu nadir  varyasyon  sıklıkla persistan median arter ve aberran kaslar gibi varyasyonlara eşlik etmektedir. Yine literatürde bifid median sinirin ve eşlik eden varyasyonların sıklıkla karpal tünel sendromu (KTS)?na  yol açtığı belirtilmektedir. Bunun nedeni ise karpal tünelde hacim olarak daha fazla yer kaplamasına sekonder  median sinirin kompresyon ihtimalinin artması olarak bildirilmektedir.

Bu yazımızda,  bifid median sinir ve persistan median arterli bir hastamızda  6 aydır KTS  ile uyumlu şikayetleri  sonrasında el bileğinde median sinir yaralanmasına yol açabilecek keskin yaralanma sonrası  şikayetlerinin artması ile seyreden ve tanısal olarak bizi şüpheye düşüren  olguyu sunmayı amaçladık.

Case Report

Otuz sekiz  yaşında  erkek hasta altı aydır devam eden, ilk üç  parmağında hipoestezi,  güçsüzlük ve gece  ağrıları nedeniyle polikliniğimize başvurdu. Yine aynı hasta 12 gün önce keskin bir cisimle el bileğine nafiz 1 cm?lik keskin  yaralanma sonrası şikayetlerinin arttığını ve özellikle 3. parmağını artık total hissetmediğini belirtti.

Hasta aksiller anestezi altında cerrahi eksplorasyon amacıyla  opere edildi. Cerrahi işlem esnasında  median sinirin bifid olduğu, median arterin persistan olarak eşlik ettiği görüldü. Bifid median sinirin medial dalının %20 oranında kısmi kesik olduğu ve eş zamanlı olarak  bifid median sinirin transvers karpal liagament altında komprese  olduğu izlendi. Median arterin  regrese olmadığı ve persistan kalarak median sinire eşlik ettiği görüldü. Persistan median arter intakt olarak eksplore edildi. Eksplorasyon sonrası bifid median sinirin medial dalı  mikrocerrahi tekniğe  uygun olarak 8/0 polipropilen  epinöral sütürlerle onarıldı. Eş zamanlı olarak aynı insizyonla  median siniri komprese eden  hipertrofik transvers karpal ligament serbestlenerek median sinir de komprese edildi (Şekil 1,2,3). 

Şekil 1 Transvers karpal ligament proksimalinde ikiye ayrılarak distale seyreden bifid median sinir

Şekil 2 Bifid median sinir anomalisine eşlik eden bir başka anomali, persistan median arter

Şekil 3 Bifid median sinirin kısmi hasarlı olan medial dalı

Cerrahi müdahale sonrası sağ el ve sağ ön kol  metakarpofalengeal ekleme kadar kısa kol  atele alınarak 3 hafta takip edildi. Postoperatif üç hafta,  yakın takip sonrası hasta fizik tedavi ve rehabilitasyon kliniği tarafından değerlendirmeye alınarak yaralanmasına uygun fizik tedavi protokolü başlandı. Hastanın operasyon sonrası  8. aydaki kontrolünde  yapılan muayene ile hipoestezi ve uyuşma şikayetlerinin çok büyük oranda gerilediği ve motor fonksiyonlarının ise oldukça iyi olduğu saptandı.

Discussion

El bileğinde median sinire ve diğer anatomik yapılara ait birçok varyasyon tanımlanmıştır. Cerrah, tüm bu varyasyonların farkında olmalı ve olası iyatrojenik yaralanmalardan kaçınmak için bütün bu varyasyon ihtimallerini göz önünde bulundurmalıdır. Bifid median sinir; nadir görülen bir varyasyon olmakla birlikte, median sinire yönelik olarak yapılan girişimlerde cerrahi komplikasyonların azaltılması açısından cerrahların göz önünde bulundurması gereken bir varyasyondur ¹. Literatürde  bifid median sinir, KTS?nun nedenlerinden biri olarak nitelendirilmektedir.  Bunun nedeni ise karpal tünelde daha fazla kesit alanı kaplamasına sekonder  median sinirin kompresyon ihtimalinin artması olarak belirtilmiştir ².

Tountas ve ark?larının  KTS  nedeniyle opere edilen 913 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada sadece 8 hastada bifid median sinir ve eşlik eden persistan median arter anomalisi saptadıklarını belirtmişlerdir ³. Yine Ahn ve ark. yaptıkları başka bir çalışmada KTS nedeniyle opere edilen 294 hastanın sadece 1 tanesinde persistan median arter olmaksızın izole  bifid median sinir anomalisi olduğunu yayınlamışlardır ⁴.

Kessler 1969?da böyle bir olgu tanımlamıştır ⁵.  Bu varvasyon Lanz tarafından dört grupta sınıflandırılmıştır. Grup 1 tenar dalın varyasyonunu içerir, grup 2 ise karpal tünel distalinde aksesuar dalın bulunmasıdır. Grup 3 median sinirin karpal tünelde duplikasyonudur. Grup 4 ise karpal tünelin proksimalinde aksesuar dalının bulunmasıdır ⁶.

Median arter, erken embriyolojik dönemde ön kolun arteryal aksını temsil eden bir damar olup embriyolojik dönemin 2. ayında regrese olmaktadır. Ancak bazı bireylerde persistan median arter olarak regrese olmadan kalabilmektedir. Persistan median arter, anterior interosseöz arterden kaynaklanır, önkolda median sinire eşlik eder, palmar bölgede ise median-ulnar tip yüzeyel palmar arkın oluşumuna katılır. Erişkin yaşamda median arter; palmar ve antebrakial olmak üzere 2 farklı tip göstermektedir. Antebrakial  tipte persistan median arter el bileğine ulaşmadan sonlanmakta, palmar tipte ise el bileğine kadar ulaşmaktadır ⁷. Hastamızda  karşılaştığımız persistan median arter el bileğini de katettiğinden palmar tip olarak nitelendirildi. Bifid median sinir ve median arter birlikteliği oldukça nadir saptanan bir durumdur. Bifid median sinir ve median arter birlikteliği popülasyonda %1-2 oranında görülen bir anomalidir. Hastamızda bu iki anomali  eşzamanlı olarak bulunmakta idi.

Karışıklık yaratan asıl hadise ise hastanın KTS?na sekonder olduğu düşünülen bulgularının el bileğine nafiz 1 cm?lik keskin yaralanma sonrası şiddetlenmesi ve hastanın bunun üzerine tarafımıza başvurması idi.  Hastanın mevcut bulgularının sebebinin bifid median sinirin transvers karpal ligament altında kompresyonu ile birlikte penetran yaralanmaya da bağlı olduğu ancak cerrahi eksplorasyonla netleştirilebildi. Cerrahi eksplorasyonda median sinirin bifid olduğu, median arterin persistan olarak eşlik ettiği, median sinirin transvers  karpal ligament altında komprese olduğu ve median sinirin medial dalının penetran yaralanmaya bağlı  %20 kesik olduğu görüldü. Tek cerrahi prosedür ile hem kompresyona neden olan transvers karpal ligament serbestlendi hem de kısmi kesik olan bifid median sinir segmenti onarıldı.

Bu olgu sunumuzda olduğu gibi hastanın  6 aydır olan şikayetleri  KTS?na bağlı olduğu düşünülüp konservatif tedavi ile takip  edilse idi, keskin yaralanma sonrası alevlenen median sinir patolojisi bulguları gözden kaçabilirdi. Gecikmiş sinir onarımlarında sonuçların  çok yüz güldürücü olmayacağı göz önünde bulundurulduğunda,  şüpheci yaklaşım ile,  bu hastada olduğu gibi  eksik tanı ve eksik tedavinin önüne geçilmiş oldu. Hastanın tek cerrahi operasyon ile kürü sağlandı.

Sonuç

Bifid median sinir ve eşlik eden  persistan median arter anomalisi oldukça nadir görülen bir KTS nedenidir. Cerrahlar bu gibi bilek anomalileri ve olası diğer  anomali ihtimalleri konusunda uyanık olmalıdır.

Bifid median sinir ve persistan median artere sekonder kompresyon bulguları ve eş zamanlı keskin yaralanmaya sekonder  bu bulguların belirginleşmesi  tanısal olarak bazı gözden kaçmalara yol açabilir. Cerrahın bu anomalilerin farkında olması operasyon sonrası komplikasyon riskini azaltmasında önem taşımaktadır ^8,9. Cerrahi operasyon esnasında  bifid median sinirin  median kolunun hasarlı olduğunun görülmesi  ve  cerrahın dikkati ile bifid  median sinirin iki  dalının da  aynı zamanda karpal tünelde  komprese olduğunun görülmesi  hastanın tek cerrahi seansla tam tedavisini sağladı.

References

1. Yıldırım S, Akan M, Aydoğdu E. Bifid median nevre. Plast Reconstr Surg.  2001;108(2):584-85.
2. Bayrak K, et al.  ?Bifid median nerve in patients with carpal tunnel syndrome,? J  Ultrasound  Med.  2008; 27 (8):1129?36.
3. Tountas CP, Bihrle DM, MacDonald CJ, Bergman RA .Variations of the median nerve in the carpal tunnel.  J Hand Surg.  1987; 12(5 Pt 1): 708-12.
4. Ahn DS, Yoon ES, Koo SH, Park SH. A prospective study of the anatomic variations of the median nerve in the carpal tunnel in Asians. Ann Plast Surg.  2000; 44(3): 282-7.
5. Kesler I. Unusual distribution of the median nerve at the wrist: A case report. Clin Orthop Rel Res.  1969; 67: 124-26.
6. Lanz U. Anatomical variation of median nerve in carpal tunnel. J Hand Surg.  1977;2:44-53.
7. Rodríguez-Niedenführ M,  et al. Median artery revisited. J Anat.  1999; 195(pt 1):57?63.
8. Bagatur A, Yalcinkaya M, Atca AO. Bifid median nerve causing carpal tunnel syndrome: MRI and surgical correlation. Orthopedics.  2013;36:451-5.
9. Yıldırım S, Akan M, Aydoğdu E. Bifid median nerve. Plast Reconstr Surg.  2001;108:584-8.

Information Presentation

Olgu sunumumuz  38.TPRECD Ulusal Kurultayı ve EUROMICRO 2016 Uluslararası kongresinde poster sunum olarak sunulmuştur