Turkish abstract

Introduction

Nekrotizan fasiit (NF) ya da güncel adlandırılması ile nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonları (NYDE),  yumuşak doku ve fasyaların bakteriyel enfeksiyona bağlı olarak  hızla yayılan nekrozu ile karakterize bir hastalıktır. Göz ardı edildiğinde ve uygun şekilde tedavi edilmediğinde ciddi morbidite ve mortalite oranına sahiptir¹. Tarihte ilk kez 1871 yılında ABD'li Joseph Jones 'hastane kangreni' olarak tanımlamış,  ardından 1924'te Meleney 'akut hemolitik streptokokkal kangren' olarak isimlendirerek bakteriyel enfeksiyonla ilişkisini açıklamıştır. Nekrotizan fasiit terimini ilk kez 1952 yılında Wilson kullanmıştır ².

Etkilenen hastalarda çoğu zaman ileri yaşta, obesite, alkolizm, immünsüpresyon, intravenöz ilaç kullanımı, kronik böbrek yetmezliği, periferal vasküler hastalıklar ve diyabet  gibi altta yatan predispozan faktörler vardır ³. Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonları vücudun herhangi bir yerini etkileyebilmekle beraber memede nadir görülür. Literatürde memenin primer nekrotizan enfeksiyonu oldukça az sayıda bildirilmiştir ^4,5.

Biz de bu yazımızda diyabeti olan obez ve kimsesiz bir kadın hastada gelişen memenin primer nekrotizan fasiiti olgusunu sunmayı amaçladık.

Case Report

Elli bir yaşında kadın hasta sağ memesinde kötü kokulu, akıntılı yara ile acil servise başvurdu. Hikayesinde yaklaşık 4 gündür memesinde ağrı ve kızarıklık ile başlayan ve giderek ilerleyen yarasının olduğu, 1 gündür de memesinin alt kısmının renk değiştirerek yarasının açıldığını söyledi. Özgeçmişinde 15 yıldır diyabeti olduğu öğrenildi. Diyabet hastalığı için oral antidiyabetik ilaç verilmiş ancak düzenli kullanmıyormuş.

Yapılan fizik bakıda,  sağ memede alt kadranda yaklaşık 10x2 cm alanda cildin nekroza gittiği ve kötü kokulu akıntı mevcut olduğu tesbit edildi. (Şekil 1).  Kan basıncı:150/80 mmHg, solunum sayısı: 21/dk, nabız sayısı: 124/dk, ateş: 38.6°C olarak ölçüldü. Laboratuvar incelemesinde, beyaz küre değeri 31200/mm3 ve glukoz değeri 299 mg/dL idi. CRP değeri 34,6 mg/dL ve prokalsitonin değeri 0,828 ng/ml idi. Diğer parametreleri normaldi.

Şekil 1 Sağ memede alt kadranda yaklaşık 10x2 cm alanda cildin nekrozu ve kötü kokulu akıntı

Acil serviste kan şekeri regüle edilen hasta NF ön tanısı ile acil şartlarda ameliyata alınarak nekrozektomi ve debritman yapıldı (Şekil 2 ve 3).

Şekil 2 Ameliyat sırasında nekrotik dokunun görüntüsü

Şekil 3 Nekrozektomi ve debritman sonrası kalan canlı dokunun görüntüsü

Yara % 0.2 Nitrofurazon Pomad ve Rifamisin ile hazırlanan gazlı bez ile pansuman yapılarak cilt aralıklı kapatıldı. Ameliyat sonrası servise alınan hastaya enfeksiyon hastalıkları ampisilin + sulbaktam 500 mg'dan 4x2 dozunda,  Siprofloksasin 2x400 mg ve klindamisin 3x600 mg dozundan başladı. Postoperatif 1.gününde hastada areola komşuluğunda renk değişikliği oluşunca tekrar ameliyata alındı. Tekrar nekrozektomi ve debritman yapılarak 1 adet dren konuldu ve yara kapatıldı (Şekil 4).

Şekil 4 Ameliyat sonrası görüntü

Postoperatif servise alınan hastanın antibiyotik tedavisine devam edildi. Alınan doku kültürü mikrobiyoloji tarafından kontaminasyon olarak değerlendirildi. Takiplerinde beyaz küresi ve CRP düzeyleri geriledi. Postoperatif 7. gün dreni çekildi. Enfeksiyon Hastalıkları 10. günde antibiyotik tedavisini oral antibiyotik ile değiştirdi. Hasta 11. gün reçete verilerek ve poliklinik kontrolü önerilerek şifa ile taburcu edildi. 

Discussion

Nekrotizan fasiit, deri, deri altı doku ve yüzeyel fasiyayı tutan, hızla invazyon ve yayılım sonucu sistemik belirti ve bulgularıyla kendini gösteren ciddi bir enfeksiyon hastalığıdır ^4-6. Çoğu zaman etkilenen hastalarda altta yatan predispozan faktör ya da faktörler vardır. Diyabet, sigara, obezite, kronik kalp hastalığı, alkol bağımlılığı, kanser, kemoterapi,  kronik kortikosteroid tedavisi, periferik vasküler hastalık tanımlanmış risk faktörleridir. Bizim hastamızda da hem diyabet hem de obezite altta yatan predispozan faktördü.

Wong ve arkadaşları NF'i diğer yumuşak doku infeksiyonlarından ayırt etmek için biyokimyasal risk belirteçlerini kullanan Laboratory Risk Indicator for Necrotizing fasciitis  (LRINEC) skorlama sistemi (Tablo 1) öne sürmüşlerdir.  Çünkü nekrotizan fasit,  diğer deri ve yumuşak doku infeksiyonlarına göre daha sıklıkla ağır sepsis ile birliktedir. LRINEC skoru biyokimyasal değişiklikleri ölçen bir skorlama sistemidir. Bunlar; CRP, beyaz küre, hemoglobin, sodyum, kreatinin ve glikoz değerleridir ^1,7.  Sunduğumuz hastanın bu skorlama sistemine göre skoru 4 olup, bu sisteme göre düşük risklidir.

Nectrotizan fasiit?in klinik özellikleri yine Wong ve Wang tarafından üç evreye ayrılmıştır ^7,8. Evre I (erken) palpasyon ile hassasiyet (görünür deri tutulumunun dışına uzanan), eritem, şişme, kalor (deride ısı artışı) olur. Evre II 'de (orta) Bül formasyonu (seröz sıvı), deride fluktuasyon varken,  Evre III ise geç evredir ve krepitasyon, deride anestezi, deride renk koyulaşması, gangrene varan doku nekrozu vardır. Sunulan hasta bu evrelemeye göre geç evre olan üçüncü evrededir  (Şekil 1).

Nekrotizan fasitte izole edilen mikroorganizmaların tipi ve sayısı değişkenlik gösterebilmektedir. Monomikrobiyal olabileceği gibi daha çok polimikrobiyal olmaktadır. Monomikrobiyal formda Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus ve diğer stafiloloklar ön planda iken polimikrobiyal formda çok çeşitli anaerobik ve aerobik mikroorganizmalar izole edilebilir ⁶. Bizim aldığımız doku kültüründe üreme mikrobiyoloji tarafından kontaminasyon olarak değerlendirildiğinden etken mikroorganizma tanımlanamamıştır.

Nekrotizan fasiitte tedavinin en önemli aşaması agresif debritman yani cerrahi işlemdir. Debridmanlarda özellikle avasküler dokular alınmalı ve kanlanan dokuya kadar hasarlı ve nekrotik dokular uzaklaştırılmalıdır. Hastanın hayatı söz konusu olabileceğinden gerektiğinde amputasyon bile düşünülmelidir. Ayrıca tekrarlayıcı debritmanlardan kaçınılmamalıdır.  Bizim olgumuzda da olduğu gibi geniş spektrumlu kombine antibiyotik tedavileri mutlaka başlanmalı ve doku kültürüne göre tedavi yeniden şekillendirilmelidir. NF tedavisinde hastaya yaklaşım multidisipliner olmalı ve acil, genel cerrahi, ortopedi, enfeksiyon hastalıkları, mikrobiyoloji ve plastik cerrahi klinikleri iletişim içerisinde olmalıdır.

Sonuç olarak NF,  vücudun bütün anatomik bölgelerinde görülebilen, cilt altı damar yapısında tromboza ve ciltte nekroza neden olan, mortalite ve morbiditesi yüksek ciddi bir bakteriyel enfeksiyondur.

Tablo 1 LRINEC Skorlama Sistemi

References

1. Vayvada H, Demirdöver C, Menderes A, Karaca C. Nekrotizan fasiit: Tanı, tedavi ve literatürün gözden geçirilmesi.  Ulus Travma Acil Cerrahi Derg.  2012;18 (6):507-13.
2. Köse R, Söğüt Ö, Kamaz A, Sayhan MB. Geniş tutulumlu nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonları: Literatürün gözden geçirilmesi ve iki olgu sunumu.  Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi. 2008;5(3):30-6.
3. Avcı G, Akan M, Aköz T.  Memede doku kaybına neden olan nekrotizan fasiitis. Turkiye Klinikleri J Med Sci.  2010;30(4):1413-6.
4. Eugster T, Aeberhard P, Reist K, Sakmann K. Necrotizing fasciitis cause by beta-hemolytic streptococci with fatal out come-a case report. Swiss Surg.  1997;3(3):117-20.
5. Shah J, et al.  Necrotising fasciitis of the breast. Br J Plast Surg.  2001;54(1): 67-8.
6. Turhan Ö, et al.  Nekrotizan fasiit tanısıyla izlenen 44 olgunun klinik değerlendirmesi. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg.  2011;17 (1):29-32.
7. Wong CH, et al.  The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med 2004;32:1535- 41.
8. Wang YS, Wong CH, Tay YK. Staging of necrotizing fasciitis based on the evolving cutaneous features. Int J Dermatol.  2007;46:1036-41.