|
|||||||||||
Turkish abstractNekrotizan fasiit progresif bir yumuşak doku enfeksiyonudur. İdiyopatik olabileceği gibi travma, yabancı cisim reaksiyonu veya cerrahiye sekonder olabilir. Sıklıkla ileri yaş diyabetik hastalarda görülür. Obezite, sigara, steroid kullanımı, alkolizm, immunsüpresyon, kronik böbrek yetmezliği nekrotizan fasiit gelişimini kolaylaştıran faktörlerdir. Kutanoz , subkutanöz dokuları ya da fasyayı tutabilir. Literatürde meme tutulumu nadirdir. Acil şartlarda nekrozektomi ve debridman yaptığımız hastada mevcut patoloji cok hızlı ilerlemiştir.Toraks duvarına invaze olabilecek bu durum varlığında acil nekrozektomi ve debridman kaçınılmazdır.IntroductionNekrotizan fasiit (NF) ya da güncel adlandırılması ile nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonları (NYDE), yumuşak doku ve fasyaların bakteriyel enfeksiyona bağlı olarak hızla yayılan nekrozu ile karakterize bir hastalıktır. Göz ardı edildiğinde ve uygun şekilde tedavi edilmediğinde ciddi morbidite ve mortalite oranına sahiptir1. Tarihte ilk kez 1871 yılında ABD'li Joseph Jones 'hastane kangreni' olarak tanımlamış, ardından 1924'te Meleney 'akut hemolitik streptokokkal kangren' olarak isimlendirerek bakteriyel enfeksiyonla ilişkisini açıklamıştır. Nekrotizan fasiit terimini ilk kez 1952 yılında Wilson kullanmıştır 2. Etkilenen hastalarda çoğu zaman ileri yaşta, obesite, alkolizm, immünsüpresyon, intravenöz ilaç kullanımı, kronik böbrek yetmezliği, periferal vasküler hastalıklar ve diyabet gibi altta yatan predispozan faktörler vardır 3. Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonları vücudun herhangi bir yerini etkileyebilmekle beraber memede nadir görülür. Literatürde memenin primer nekrotizan enfeksiyonu oldukça az sayıda bildirilmiştir 4,5. Biz de bu yazımızda diyabeti olan obez ve kimsesiz bir kadın hastada gelişen memenin primer nekrotizan fasiiti olgusunu sunmayı amaçladık. Case ReportElli bir yaşında kadın hasta sağ memesinde kötü kokulu, akıntılı yara ile acil servise başvurdu. Hikayesinde yaklaşık 4 gündür memesinde ağrı ve kızarıklık ile başlayan ve giderek ilerleyen yarasının olduğu, 1 gündür de memesinin alt kısmının renk değiştirerek yarasının açıldığını söyledi. Özgeçmişinde 15 yıldır diyabeti olduğu öğrenildi. Diyabet hastalığı için oral antidiyabetik ilaç verilmiş ancak düzenli kullanmıyormuş. Yapılan fizik bakıda, sağ memede alt kadranda yaklaşık 10x2 cm alanda cildin nekroza gittiği ve kötü kokulu akıntı mevcut olduğu tesbit edildi. (Şekil 1). Kan basıncı:150/80 mmHg, solunum sayısı: 21/dk, nabız sayısı: 124/dk, ateş: 38.6°C olarak ölçüldü. Laboratuvar incelemesinde, beyaz küre değeri 31200/mm3 ve glukoz değeri 299 mg/dL idi. CRP değeri 34,6 mg/dL ve prokalsitonin değeri 0,828 ng/ml idi. Diğer parametreleri normaldi.
Acil serviste kan şekeri regüle edilen hasta NF ön tanısı ile acil şartlarda ameliyata alınarak nekrozektomi ve debritman yapıldı (Şekil 2 ve 3).
Yara % 0.2 Nitrofurazon Pomad ve Rifamisin ile hazırlanan gazlı bez ile pansuman yapılarak cilt aralıklı kapatıldı. Ameliyat sonrası servise alınan hastaya enfeksiyon hastalıkları ampisilin + sulbaktam 500 mg'dan 4x2 dozunda, Siprofloksasin 2x400 mg ve klindamisin 3x600 mg dozundan başladı. Postoperatif 1.gününde hastada areola komşuluğunda renk değişikliği oluşunca tekrar ameliyata alındı. Tekrar nekrozektomi ve debritman yapılarak 1 adet dren konuldu ve yara kapatıldı (Şekil 4).
Postoperatif servise alınan hastanın antibiyotik tedavisine devam edildi. Alınan doku kültürü mikrobiyoloji tarafından kontaminasyon olarak değerlendirildi. Takiplerinde beyaz küresi ve CRP düzeyleri geriledi. Postoperatif 7. gün dreni çekildi. Enfeksiyon Hastalıkları 10. günde antibiyotik tedavisini oral antibiyotik ile değiştirdi. Hasta 11. gün reçete verilerek ve poliklinik kontrolü önerilerek şifa ile taburcu edildi. DiscussionNekrotizan fasiit, deri, deri altı doku ve yüzeyel fasiyayı tutan, hızla invazyon ve yayılım sonucu sistemik belirti ve bulgularıyla kendini gösteren ciddi bir enfeksiyon hastalığıdır 4-6. Çoğu zaman etkilenen hastalarda altta yatan predispozan faktör ya da faktörler vardır. Diyabet, sigara, obezite, kronik kalp hastalığı, alkol bağımlılığı, kanser, kemoterapi, kronik kortikosteroid tedavisi, periferik vasküler hastalık tanımlanmış risk faktörleridir. Bizim hastamızda da hem diyabet hem de obezite altta yatan predispozan faktördü. Wong ve arkadaşları NF'i diğer yumuşak doku infeksiyonlarından ayırt etmek için biyokimyasal risk belirteçlerini kullanan Laboratory Risk Indicator for Necrotizing fasciitis (LRINEC) skorlama sistemi (Tablo 1) öne sürmüşlerdir. Çünkü nekrotizan fasit, diğer deri ve yumuşak doku infeksiyonlarına göre daha sıklıkla ağır sepsis ile birliktedir. LRINEC skoru biyokimyasal değişiklikleri ölçen bir skorlama sistemidir. Bunlar; CRP, beyaz küre, hemoglobin, sodyum, kreatinin ve glikoz değerleridir 1,7. Sunduğumuz hastanın bu skorlama sistemine göre skoru 4 olup, bu sisteme göre düşük risklidir. Nectrotizan fasiit?in klinik özellikleri yine Wong ve Wang tarafından üç evreye ayrılmıştır 7,8. Evre I (erken) palpasyon ile hassasiyet (görünür deri tutulumunun dışına uzanan), eritem, şişme, kalor (deride ısı artışı) olur. Evre II 'de (orta) Bül formasyonu (seröz sıvı), deride fluktuasyon varken, Evre III ise geç evredir ve krepitasyon, deride anestezi, deride renk koyulaşması, gangrene varan doku nekrozu vardır. Sunulan hasta bu evrelemeye göre geç evre olan üçüncü evrededir (Şekil 1). Nekrotizan fasitte izole edilen mikroorganizmaların tipi ve sayısı değişkenlik gösterebilmektedir. Monomikrobiyal olabileceği gibi daha çok polimikrobiyal olmaktadır. Monomikrobiyal formda Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus ve diğer stafiloloklar ön planda iken polimikrobiyal formda çok çeşitli anaerobik ve aerobik mikroorganizmalar izole edilebilir 6. Bizim aldığımız doku kültüründe üreme mikrobiyoloji tarafından kontaminasyon olarak değerlendirildiğinden etken mikroorganizma tanımlanamamıştır. Nekrotizan fasiitte tedavinin en önemli aşaması agresif debritman yani cerrahi işlemdir. Debridmanlarda özellikle avasküler dokular alınmalı ve kanlanan dokuya kadar hasarlı ve nekrotik dokular uzaklaştırılmalıdır. Hastanın hayatı söz konusu olabileceğinden gerektiğinde amputasyon bile düşünülmelidir. Ayrıca tekrarlayıcı debritmanlardan kaçınılmamalıdır. Bizim olgumuzda da olduğu gibi geniş spektrumlu kombine antibiyotik tedavileri mutlaka başlanmalı ve doku kültürüne göre tedavi yeniden şekillendirilmelidir. NF tedavisinde hastaya yaklaşım multidisipliner olmalı ve acil, genel cerrahi, ortopedi, enfeksiyon hastalıkları, mikrobiyoloji ve plastik cerrahi klinikleri iletişim içerisinde olmalıdır. Sonuç olarak NF, vücudun bütün anatomik bölgelerinde görülebilen, cilt altı damar yapısında tromboza ve ciltte nekroza neden olan, mortalite ve morbiditesi yüksek ciddi bir bakteriyel enfeksiyondur.
References
|
|||||||||||
Keywords : Nekrotizan fasiit , Nekrozektomi , Debridman , Meme |
|