Turkish abstract

Introduction

Travmatik ekstrahepatik safra yolu yaralanması (EHSYY) tüm travmatik yaralanmaların %1?inden daha az bir sıklıkla oldukça nadir görülen bir yaralanmadır (1,2). Ortak hepatik kanalda kopma şeklindeki yaralanma daha da nadirdir. Cerrahi tedavi seçenekleri yaralanmanın lokalizasyonu ve boyutuna, eşlik eden diğer organ yaralanmalarına ve cerrahın deneyimine bağlı olmakla beraber primer onarımdan biliyoenterik anastomozlara kadar değişkendir. Bu çalışmada künt travma sonucu karaciğer laserasyonuna eşlik eden ortak hepatik kanal bifurkasyondan kopma şeklinde EHSYY olan bir olgunun eksternal feeding kateter üzerinden uç uca primer anastomoz yapılarak tedavisi sunulmaktadır.

Case Report

Motosiklet kazası geçiren 16 yaşındaki kız çocuğu, karaciğer laserasyonu (grade V) nedeniyle dış merkezde acil ameliyata alınıp karaciğere primer onarım ve kolesistektomi ameliyatı yapıldıktan sonra, ameliyat sonrası bakım, ileri tetkik ve tedavi için merkezimize yönlendirildi. Başvuru anında çekilen tüm karın Multislice tomografi (MDBT) görüntülemede karaciğerin danarsal yapıları intakt görünmekteydi ve karın içi mayi mevcuttu (Şekil 1).

Şekil 1 Merkezimize başvuru anında çekilen MDBT görüntüleme; a) Hepatik venler ve karın içi mayi, b) Portal ven, c) Sağ hepatik arter, d) Sol hepatik arter

Hemodinamik olarak stabil olan ve karın dışı başka organlarda patoloji olmayan hastada, başvurusunun ertesi günü distansiyonun artması nedeniyle tekrar ameliyata alındı. Karın içinde 1500cc safralı hemorajik mayi aspire edildi, aktif hemoraji yoktu. Sol safra kanalının ana hepatik kanal bifurkasyon düzeyinden kopmuş olduğu görüldü (Şekil 2).

Şekil 2 Ameliyat bulguları; a) Karaciğer primer sütürler, b) Bifirkasyondan tam kat keilen sol safra kanalı

Hemodinamik olarak stabil olan genç hastanın safra yollarında doku kaybı minimal olduğu için ve primer anastomozun gergin olmayacağı görüldü için, sistik kanaldan sol safra kanalına uzanan feeding kateter üzerinden primer anastomoz yapıldı ve feeding kateter eksternal drenaja alındı. Peroperatif kolanjiografi çekilerek safra ağacı görüntülendi (Şekil 3).

Şekil 3 a) Anastomoz sonrası görünüm, b) Peroperatif kolanjiografi

Ameliyat sonrası bilioma gelişti ve perkütan drene edildi. Ameliyat sonrası 27. gün çekilen kolanjiografide patoloji saptanmadı. Perkütan dren çekildi ve sadece eksternal feeding kateteri üzerinde kalarak taburcu edildi. Ameliyat sonrası 2.ayda tekrar kontrol kolanjiografisi çekildi ve normal olması üzerine feeding kateter de çekildi. Ameliyat sonrası 4.ayda olan hasta sorunsuz takip edilmektedir.

Discussion

Ekstrahepatik biliyer ağacın yaralanması sıklıkla penetran travmalara bağlı olmakla birlikte, künt travmaya bağlı kopmalar da olabilir. Travmatik ekstrahepatik safra yolu yaralanması oldukça nadir görülen bir yaralanmadır ve ortak hepatik kanalda kopma şeklindeki yaralanma daha da nadirdir. Tanıda gecikme ve eşlik eden yaralanmalara bağlı olarak mortalite ve morbidite oranları %40?a ulaşmaktadır (3-7).

Safra yolu yaralanması laparatomi sırasında karaciğer parankiminden,ekstrahepatik safra yolundan ya da pankreastan safra sızması olarak saptanabilirken, olgumuzda olduğu gibi ameliyat sonrası biliyer fistül, biliyer peritonit, biliyoma ya da safra darlığı şeklinde saptanabilir. Nadiren de bronkobiliyer fistül, hemobilia, pleurobiliyer fistül ya da biliyovenöz fistül olarak saptanır (2).

Ekstrahepatik safra yolu yaralanması nedeniyle cerrahi seçeneği hastanın stabilitesine bağlıdır (8). Hemodinamik olarak stabil olmayan hastada yaralanma oranı, kanal çapının %50?sinden küçükse ameliyat hedefi eksternal drenaj ve muhtemel primer onarım olmalıdır (9). Eğer daha ileri yaralanma varsa stabil olmayan hastada, yaralanan segmentler arasında T-tüp köprüsü yapılıp ya da sağ ve sol hepatik kanallar içerisine kateterler yerleştirilerek karından dışarıya çıkartılarak safra drenajı sağlanıp, asıl onarım hasta stabilleştikten sonra biliyer sistem rekonstrüksiyonu gecikmişte olsa yapılır (10).

Ana hepatik kanal yaralanmasında da Roux-N-Y hepatoportoenterostomi, hepatik rezeksiyon ya da sağ / sol hepatik kanalın bağlanması uygulanabilir. Normalde ortak kanal 4mm çapındadır. Segmenter kayıp yok ise lateral tamir yapılabilir. Eğer segmenter kayıp varsa ve proksimal safra kanalını kapsıyorsa ortak hepatik kanala veya safra kesesine Roux-en-Y prosedür kullanılarak safra drenajı sağlanabilir. Anastomoz kaçağı ve enfeksiyon erken cerrahi komplikasyonlardır (11).

Literatürde, olgumuzda olduğu gibi, EHSYY tam kopmuş, stabil hastaların cerrahi tedavisinde Roux-en-Y bilioenterik anastomoz önerilmektedir (10). Primer uç uca anastomoz uzun dönemde artmış striktür oranı ve dolaylı olarak tekrarlayan kolanjit atakları, biliyer siroz ve portal hipertansiyona yol açabileceği için ilk tercih değildir (4). Bu yüzden altın standart cerrahi tedavi Roux-en-Y hepatikojejenostomi olarak kabul edilmektedir. Neticede en iyi sonuca ulaşmak için safra ağacının kanlanmasının sağlanması gereklidir. Olgumuzda sol safra kanalının distal ucundan ? 2mm doku debride edildi ve kanlanmasının iyi olduğu görüldü. Hemodinamik olarak stabil, genç hastalarda anastomozun gergin olmayacağı durumlarda feeding kateter üzerinden primer uç uca anastomoz yapmayı tercih ettik. Ameliyat sonrası gelişen mide ön yüzü ile karaciğer sol lobu arasındaki biliyoma perkütan yöntemle tedavi edildi. Hastanın 4 aylık takibinde de kolanjit atağı ve ya striktürle karşılaşmadık.

References

1. R. W. Parks and T. Diamond. Non-surgical trauma to the extrahepatic biliary tract. British Journal of Surgery, 1995: 82(10): 1303?1310.
2. Thomson BN, Nardino B, Gumm K, Robertson AJ, Knowles BP, Collier NA, Judson R. Management of blunt and penetrating biliary tract trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2012;72(6): 1620-5.
3. M. W. Hills, A. J. Richardson, N. Tait, S. A. Deane, and J. M. Little. Non-iatrogenic trauma to the extrahepatic biliary tract. Australian and New Zealand Journal of Surgery, 1993: 63(3): 190?194.
4. J. A. Rodriguez-Montes, E. Rojo, and L. Garc´ıa-Sancho Mart´ın. Complications following repair of extrahepatic bile duct injuries after blunt abdominal trauma. World Journal of Surgery, 2001; 25(10): 1313?1316.
5. Y. C. Chung, P. H. Lee, M. T. Huang, and C. N. Chang. Complete transection of common bile duct due to blunt abdominal trauma: a case report and literature review. Journal of the Formosan Medical Association,1993; 92(1): 78?81.
6. J. Khodadadi, M. Mihich, R. Finally, and M. Milleritzky. Avulsion of common bile duct after blunt abdominal injury: a review of the literature. Injury, 1983; 14(5): 447?450.
7. M. D. Bourque, N. Spigland, A. L. Bensoussan, and L. H. Garel Blanchard. Isolated complete transection of the common bile duct due to blunt trauma in a child, and review of the Literature. Journal of Pediatric Surgery, 1989; 24(10): 1068?1070.
8. P. G. Bade, S. R. Thomson, A. Hirshberg, and J. V. Robbs. Surgical options in traumatic injury to the extrahepatic 4 Case Reports in Surgery biliary tract. British Journal of Surgery, 1989; 76(3): 256?258.
9. V. K. Kapoor. Management of bile duct injuries: a practical approach. American Surgeon, 2009; 75(12): 1157?1160.
10. M. Nathan, J. Gates, and S. J. Ferzoco. Hepatic duct confluence injury in blunt abdominal trauma: case report and synopsis on management. Surgical Laparoscopy, Endoscopy and Percutaneous Techniques, 2003; 13(5): 350?352.
11. Trunkey DD. Majör karaciğer yaralanmalarında tedavi. In: Fisher JE ed(s). Mastery of Surgery 5. Baskı 1. Cilt, 2011: 1092-1105.