Nontraumatic Rupture Of The Patellar Tendon

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Patellar tendon rüptürü; patellar fraktür ve kuadriseps tendon rüptüründen sonra ektensör disfonksiyonun en sık üçüncü nedenidir¹. Bu yazıda amacımız, nontravmatik patellar tendon rüptürü saptadığımız 51 yaşındaki erkek hastayı radyolojik bulgular eşliğinde sunmaktır.

Case Report

Olgumuz 51 yaşında erkek hasta olup sol dizde ağrı ve hareket ettirememe şikayetiyle başvurdu. Kronik alkolizmi olan hastanın başka hastalığı yada steroid tedavi öyküsü yoktu. Yapılan fizik muayenesinde; hasta aktif ekstansiyon yapamıyordu. İki yönlü sol diz radyografilerinde; diz eklem aralığında daralma ve lateral grafide patellanın hafif superior yerleşimli olduğu izlendi (Şekil 1). Çekilen sol diz manyetik rezonans (MR) incelemesinde; patellar tendon proksimalinde tam kat rüptür ile uyumlu devamsızlık, bu düzeyde ödem ve hemorajiye sekonder sıvı ve heterojen sinyal artışı izlendi (Şekil 2). Sıvı nedeniyle infrapatellar yağ yastıkçığı konturlarında  düzensizlik mevcuttu, patella yukarıya doğru hafif yer değiştirmişti. Tendonun distal  segmentinde  tendinit ile uyumlu kalınlık artışı dikkati çekti. Ayrıca suprapatellar bursada effüzyon izlendi. Fizik muayene ve MRG sonucunda patellar tendon rüptürü tanısı konulan olgu, opere edildi. Operasyonda patellar tendonun, patella alt polünden avulsiyonu izlendi. Tendonu suture  edilen olguda postop komplikasyon gelişmedi.

Şekil 1A Sol diz iki yönlü grafide diz eklem aralığında daralma ve lateral grafide patellanın hafif superior yerleşimi izleniyor

Şekil 1B Sol diz iki yönlü grafide diz eklem aralığında daralma ve lateral grafide patellanın hafif superior yerleşimi izleniyor

Şekil 2A Patellar tendon proksimalinde tam kat rüptür (ok), tendonun kalın ve düzensiz distal parçası (okbaşı), eşlik eden sıvı kolleksiyonu (*) izleniyor ( a. Sagital proton ağırlıklı görüntü b. Aksiyel yağ baskılı proton ağırlıklı görüntü c. Sagital T1 ağırlıklı görüntü d. Sagital T2 ağırlıklı görüntü)

Şekil 2B Patellar tendon proksimalinde tam kat rüptür (ok), tendonun kalın ve düzensiz distal parçası (okbaşı), eşlik eden sıvı kolleksiyonu (*) izleniyor ( a. Sagital proton ağırlıklı görüntü b. Aksiyel yağ baskılı proton ağırlıklı görüntü c. Sagital T1 ağırlıklı görüntü d. Sagital T2 ağırlıklı görüntü)

Şekil 2C Patellar tendon proksimalinde tam kat rüptür (ok), tendonun kalın ve düzensiz distal parçası (okbaşı), eşlik eden sıvı kolleksiyonu (*) izleniyor ( a. Sagital proton ağırlıklı görüntü b. Aksiyel yağ baskılı proton ağırlıklı görüntü c. Sagital T1 ağırlıklı görüntü d. Sagital T2 ağırlıklı görüntü)

Şekil 2D Patellar tendon proksimalinde tam kat rüptür (ok), tendonun kalın ve düzensiz distal parçası (okbaşı), eşlik eden sıvı kolleksiyonu (*) izleniyor ( a. Sagital proton ağırlıklı görüntü b. Aksiyel yağ baskılı proton ağırlıklı görüntü c. Sagital T1 ağırlıklı görüntü d. Sagital T2 ağırlıklı görüntü)

Discussion

Diz ekstensör mekanizması,  kuadriseps tendon, patella, patellar tendon ve patellanın tibial tuberküle insersiyonundan oluşur. Patellar tendon rüptürü, fleksiyondaki dizde, kuadriseps tendonunun aşırı kontraksiyonu sonucu gelişir. Kuadriseps tendonu boyunca yukarı doğru  ve tibial tüberküle doğru aşağı doğru güç oluşur. Karşı güç daha fazla olduğunda  patellar tendon kopar ².

Patellar tendon rüptürleri yaygın olarak sporcularda görülür, otoimmün hastalıklar ve tekrarlayan steroid enjeksiyonlarında rüptür riski artmaktadır. Tekrarlayıcı mikrotravmalar, sistemik inflamatuvar ve endokrin hastalıklar, diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği diğer predispozan faktörlerdir ^3,4. Tenosinovit, hiperparatiroidi, gut gibi hastalıklar tendonun zayıfmasına ve güçsüzleşmesine neden olur. Yaşlanma da bir risk faktörüdür. Yaşlanma ile doku elastisitesi kaybolur,doku perfüzyonu azalır,kollagen fibrillerinde dejenerasyon oluşur ⁵. Total diz protezi, anterior krusiat ligamen (ACL) tamiri gibi diz ameliyatları sonrasında da patellar tendon rüptürü olabilir.

Sağlıklı kişilerde ise spontan patellar tendon rüptürünün etyolojisi bilinmemektedir. Olasılıklar; direkt ya da indirekt travma, tekrarlayıcı mikrotravma ve dejenerasyon, kruris ve diz fleksiyonda iken ekstensör mekanizmanın ciddi kontraksiyonuna yol açan hasarlanmalardır ⁶.

Bizim hastamızda, yaş, obezite ve mikrotravmaların, patellar tendon rüptürüne zemin hazırladığını düşünüyoruz.

Giblin ve Small patellar tendon rüptürlerini iki gruba ayırmışlardır: 1. Tendon içerisinde rüptür (interstisyel yırtık) 2.Tendonun proksimal ya da distal yapışma yerinde avulsiyonu ⁷. Çoğu patellar tendon rüptürü bizim vakamızda olduğu gibi avulsiyon şeklinde gerçekleşir, daha az sıklıkta ise orta bölümde interstisyel yırtıklar saptanır. Ayrıca,  steroid tedavisi alanların ya da aktif kollagen doku hastalığı olanların interstisyel yırtığa daha meyilli olduğu, avulsiyonun ise daha sıklıkla sağlıklı kişilerde meydana geldiği belirtilmiştir ⁸.

Klinik olarak, diz bölgesinde ağrı ve hareket kısıtlılığı mevcuttur, şişlik olabilir. Fizik muayenede, ekstansiyon kaybı ya da kısıtlılığı izlenir. Patella üst ve alt polünde palpasyonla hassasiyet olması ve fleksiyonda boşluk gözlenmesi rüptür lehine yorumlanır. Ayrıca; patellanın superior yerleşimi olan ?patella alta? bulgusu tanıda son derece önemlidir.

Patellar tendon rüptürü tanısında görüntüleme yöntemleri olarak direkt radyografi ve MRG kullanılır.

Diz fleksiyonda iken çekilen lateral radyografide; ??patella alta ?? olarak adlandırılan yüksek yerleşimli patella bulgusu olabilir.

MRG?de normal hipointens tendonda devamsızlık-kesinti izlenir. Bu düzeyde T2 ve proton ağırlıklı görüntülerde ödem ve hemoraji nedeniyle artmış sinyal gözlenir. Ödem ve hemoraji en iyi yağ baskılı proton ağırlıklı  görüntülerde, altta yatan kollagen dejenerasyonu en iyi gradient eko (GRE) sekanslarda saptanır. Altta yatan tendinit varsa tendon normalden kalın görünümdedir ⁹.

Tedavi cerrahi olarak direkt tendon tamiridir. En iyi klinik sonuçlar için erken tedavi şarttır. Tanı ve tedavide özellikle 6 haftadan daha uzun süren gecikmelerde kuadriseps kontraktürü ve fibröz adezyonlar nedeniyle tendonun tamiri güçleşir ¹⁰.

Sonuç olarak; doğru tanı için öykü ve fizik muayene bulgularına dikkat etmek gerekir. Görüntüleme yöntemlerinden MRG, yüksek sensitivite ve spesifiteye sahiptir. Erken tanı, erken cerrahi girişim açısından önem arz etmektedir.

References

1. Rose P S, Frassica F J.  Atraumatic bilateral patellar tendon rupture. A case report and review of the literature. J Bone Joint Surg Am.  2001; 83:1382?6.
2. Maffulli N, Wong J. Ruptures of the Achilles and patellar tendons. Clin Sports Med.  2003; 22:761-76.
3. Clark S C, Jones MW, Choudhury R R, Smith E. Bilateral patellar tendon rupture secondary to repeated local steroid injections. J Accid Emerg Med.  1995; 12:300?1.
4. Morgan J, McCarty D J. Tendon ruptures in patients with systemic lupus erythematosus treated with corticosteroids. Arthritis Rheum.  1974; 17:1033?6.
5. Kamali M. Bilateral traumatic rupture of the infrapatellar tendon. Clin Orthop Relat Res.  Jul?Aug 1979; 142:131?4.
6. McMaster P. Tendon and muscle rupture. Clinical and experimental studies on the causes and locations of subcutaneous ruptures. J Bone Joint Surg.  1933; 15:705.
7. Giblin P, Small A, Nichol R.  Bilateral rupture of the ligamentum patellae: two case reports and a review of the literature. Aust N Z J Surg.  1982;52 (2):145-8.
8. Biagio Moretti  B, et al. Spontaneous bilateral patellar tendon rupture: a case report and review of the literature. Chir Organi Mov.  2008; 91:51?5.
9. Stoller D W. (Editor). Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports medicine. 3th ed. Volume One. California: Lippincot Williams and Wilkins,  1997. Pp. 625-24.
10. Naguib AM,  Sefton G K. Recurrent bilateral rupture of the patellar tendons: Tendon replacement using polyester connective tissue prosthesis. Injury Extra.  2006; 37:379-82.