Create Account




Forget Password

Authors

Sertaç Arslan
Hitit Üniversitesi Tıp Fakül...
Emine Arslan
Hitit Üniversitesi Tıp Fakül...

Who liked this


No one liked this yet.

Followers


Pneumothorax Case After Cesarean Section: Which One is Responsible? Endotracheal Intubation, Anesthetics or Pregnancy?

Pneumothorax Case After Cesarean Section
Articles > Pulmonology
Submitted : 03.05.2015
Accepted : 18.08.2015
Published : 01.09.2015

Turkish abstract

Gebelikte spontan pnömotoraks nadirdir. Endotrakeal entubasyon sırasında ortaya çıkan sorunlar iatrojenik travmaya neden olabilir. Aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon (intermittent positive-pressure ventilation (IPPV) ile endotrakeal anestezi uygulaması perioperatif pnömotoraks için risk faktörlerindendir.
Otuz üç yaşında kadın hastamızın, G2P1A2, önceki doğumu sezaryenle gerçekleşmiş. Ek hastalığı yok. Sigara 8 paket/yıl kullanmış, gebelikte bırakmış. SAT?a göre 38 hafta 4 günlük; doğum eyleminde hastanenin acil kısmına başvurmuş, hazırlıkları takiben sezaryene alınmış. Anestezi risk skoru ASA 2. 7,5 nolu entubasyon tüpü ile entübe edilerek genel anestezi altında sezaryen operasyonu geçirmiş. Genel anestezik olarak oksijenle birlikte sevofluran ve N2O; IV olarak propofol (Pofol), tramadol(Contramal); miyorelaksan olarak suksametonyum (Lysthenon) kullanılmış. 30 dk süren operasyon sırasında 3260g ağırlığında 50cm boyunda canlı erkek bebek doğurtulmuş. Postoperatif ekstubasyon sonrası servise alınan hastada sağda sırta vuran ağrı ortaya çıkması üzerine hasta kliniğimize konsulte edildi. Genel durumu orta, SPO2: 94, oskultasyonla sağda solunum sesleri alınmıyordu ve perküsyonla hipersonorite mevcuttu. Solda solunum sesleri kabalaşmıştı. Konsültasyona hazırlık olarak yapılan solunum fonksiyon testinde restriktif kayıp mevcuttu. PA grafide sağda pnömotoraks ve kollabe olmuş akciğer gözlendi. Acil olarak tüp torakostomi uygulandı. 5 gün takip sonrası akciğer ekspanse olan ve hava kaçağı kesilen hastanın tüpü çekilerek taburcu edildi. Hastanın geriye dönük dosya incelemesinde genel anestezi takip çizelgesinde bir not dikkat çekiyordu: ZOR ENTUBASYON!

Introduction

Gebelik sırasında pnömotoraks gelişmesi hem hasta,  hem de fetüs için tehlikeli bir durumdur. Bununla birlikte gebelikte spontan pnömotoraks olguları nadirdir; en sık nedenler arasında apikal subplevral bül rüptürü gösterilmekle birlikte, pulmoner lenfanjiyomatozis de nedenler arasında sayılmaktadır 1,2. Endotrakeal entubasyon sırasında ortaya çıkan sorunlar üst havayollarında iatrojenik travmaya neden olabilir. Solunum yolu enfeksiyonu, pnömotoraks öyküsü, astım, santral venöz kateter yerleştirilmesi, kokain kullanımı ve aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon (intermittent positive-pressure ventilation (IPPV)  ile birlikte endotrakeal anestezi uygulanması perioperatif pnömotoraks için risk faktörlerindendir 3,4. Sezaryen için IPPV ile genel anestezi uygulanması, ekstubasyon sırasında şiddetli öksürük oluşturabileceğinden barotravmaya yol açabilir 4.

Case Report

Otuz üç  yaşında kadın hasta, multigravid, 2 kez abortus, bir kez sezaryen ile doğum yapmış, 5 yaşında sağlıklı erkek çocuğu mevcut. Bilinen ek hastalığı yok. Daha öncesine ait solunum sistem hastalığı yok. Sigara 8 paket/yıl kullanmış, gebelikle birlikte bırakmış. SAT?a göre 38 hafta 4 günlük olarak doğum eyleminde acile başvurması sonrasında gerekli hazırlıkları takiben sezaryene alınmış. İşlem öncesi Anesteziyoloji uzmanı tarafından risk skoru ASA 2 olarak belirtilmiş. Preoperatif nabız 115 atım/dk, solunum 12/dk, TA: 90/60 mmHg olarak ölçülmüş.  7,5 nolu entubasyon tüpü ile entübe edilerek genel anestezi altında sezaryen operasyonu geçirmiş. Genel anestezik olarak oksijenle birlikte sevofluran ve N2O; IV olarak propofol (Pofol), tramadol (Contramal); miyorelaksan olarak suksametonyum (Lysthenon) kullanılmış. 30 dk süren operasyon sırasında 3260 g ağırlığında 50 cm boyunda canlı erkek bebek doğurtulmuş. Postoperatif ekstubasyon sonrası servise alınan hastada sağda sırta vuran ağrı ortaya çıkması üzerine hasta; postop 25. saatte kliniğimize konsulte edildi. Hastanın fizik muayenesinde genel durumu orta, parmak probu ile bakılan SPO2: 94, oskultasyonla sağda solunum sesleri alınmıyor ve perküsyonla hipersonorite alınıyordu. Solda solunum sesleri kabalaşmıştı. Hastanın kliniğimize ulaşmadan önce konsültasyona hazırlık olarak yapılan solunum fonksiyon testinde FEV1: 1,32 lt (%49), FEV1/FVC: %95 saptanmış, restriktif kayıp mevcuttu. Çekilen PA grafide sağda pnömotoraks ve kollabe olmuş akciğer gözlendi (Şekil 1).

Şekil 1
Hastanın PA grafisi. Sağda pnömotoraks ve kollabe olmuş akçiğer görülmektedir.

 Hastaya acil olarak tüp toraskotomi uygulandı (Şekil 2).

Şekil 2
Tüp torakostomi sonrası görüntü

5 gün tüp toraskotomi ile takip sonrası akciğeri ekspanse olan ve hava kaçağı kesilen hastanın tüpü çekilerek taburcu edildi (Şekil 3). Olgunun geriye dönük dosya incelemesinde genel anestezi takip çizelgesinde bir not dikkat çekiyordu: ZOR ENTUBASYON! (Şekil 4)

Şekil 3
Tüp çekildikten sonra kontrol PA grafi
Şekil 4
Hastanın geriye dönük dosya incelemesinde Ameliyat/Anestezi notu

Discussion

Postpartum dönemde akut dispne ayırıcı tanısında,  pulmoner emboli, amnion sıvı embolisi ve  pnömotoraks sayılabilir 1. Gebelikte spontan pnömotoraks olguları literatürde nadirdir. Miguil ve ark. 19 yaşında primipar spontan pnömotorasks ve pnömomediastinum olgusunu sunmuşlardır 2.

Tansiyon pnömotoraks, inspiryumda plevral boşluğa hava girmesi ancak check valf mekanizması nedeniyle ekspiryumda havanın dışarı çıkamaması sonucu ortaya çıkan,  hayatı tehdit eden bir durumdur. Bu durum plevral boşluğun giderek genişlemesine ve intratorasik basınç artışına neden olmaktadır. Tüm bunların sonucunda sağ kalbe venöz dönüş ve kardiak output azalır ve havalanmayan akciğer alanlarının perfüzyonuna bağlı hipoksi ortaya çıkar. Tanıda şüphe olan durumlarda akciğer röntgeni çekilmelidir 1.

Pnömotoraks için risk faktörleri arasında alt solunum yolu enfeksiyonu, astım, eski pnömotoraks öyküsü, kokain kullanım öyküsü, santral venöz kateter uygulaması ve IPPV ile endotrakeal anestezi uygulanması sayılabilir 1,3. Evron ve ark. 28 yaşında sağlıklı gebe hastada  entubasyon sonrası pnömotoraks bildirmişlerdir 4. Bu hastada yazar nadir görülen pnömotoraks komplikasyonunu IPPV uygulanmasına bağlamıştır 4. Harris ve ark. da sezaryen sonrası benzer bir tansiyon pnömotoraks olgusu sunmuşlardır 5.

Entubasyon sırasında ortaya çıkan sorunlar üst hava yollarında travmaya neden olabilir 5. Trakea rüptürünün doğrudan sebepleri arasında zor entubasyon, entubasyon sırasında guide kullanımı ve entübasyon tüpü cuff?ın fazla şişirilmesi sayılabilir 6.

Bizim hastamızda,  zor entübasyon, guide kullanımı ve gebelik,  pnömotoraks için risk faktörleriydi.

Tanı konduğunda yapılması gereken acil yaklaşım göğüs tüpü ile su altı dreanjı uygulanarak tansiyon pnömotoraks gelişmesini engellemek ve akciğer ekspansiyonu sağlanarak hayat kurtarıcı müdahaleyi gerçekleştirmektir.

Zor entubasyon girişiminin pnömotoraks için risk faktörü olduğu bilinmektedir. Bizim hastamızda, pnömotoraksın,  zor entubasyona bağlı gelişmiş olması yüksek ihtimaldir. Zor entubasyon sonrası klinik şüphe ortaya çıktığında acil olarak akciğer röntgeni çekilerek tanı konulmalı  böylece pnömotoraks tanısının ekarte edilmesinde geç kalınmamalıdır. 

References

  1. Harten JM, Brown AG, Davidson IT. Post partum pneumothorax: two case reports and discussion. International journal of obstetric anesthesia2000 Oct;9(4):286-9.
  2. Miguil M, Chekairi A. Pneumomediastinum and pneumothorax associated with labour. International journal of obstetric anesthesia2004 Apr;13(2):117-9.
  3. Oksuz H, et al. Pneumothorax, pneumomediastinum, tracheo-esophageal fistula presenting with endotracheal intubation in post-cesarean period: A case report. Cases journal2008;1(1):134.
  4. Evron S, et al. Pulmonary complications following endotracheal intubation for anesthesia in breech extraction. Intensive Care Med1985;11(4):223-5.
  5. Harris EA. Tension pneumothorax in a parturient undergoing cesarean delivery. Anesth Analg2000 May;90(5):1173-4.
  6. Moschini V, et al. Tracheal rupture after tracheal intubation: effectiveness of conservative treatment. Minerva Anestesiol2006 Dec;72(12):1007-12.

Information Presentation

Türk Toraks Derneği 18. Yıllık Kongresi, 2015, Antalya, e-poster bildirisi

Keywords : Pnömotoraks , sezaryen , Göğüs ağrısı , Entubasyon , Genel anestezi

Comments

Login for send comment.